A principal mudança é a implantação de uma unidade de
atendimento presencial, em horário comercial, durante todos os dias úteis nas capitais
Começaram a vigorar neste domingo (15) as novas regras de
atendimento prestado por operadoras de planos de saúde nas solicitações de
procedimentos e serviços de cobertura assistencial. As medidas, definidas pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por meio da Resolução Normativa
395, foram anunciadas em janeiro deste ano. A multa em casos de descumprimento
das normas varia de R$ 30 mil a R$ 250 mil.
Uma das principais mudanças é a implantação, por parte das
operadoras, de uma unidade de atendimento presencial, em horário comercial,
durante todos os dias úteis nas capitais ou regiões de maior atuação dos
planos. Ficam isentas as operadoras de pequeno porte, as exclusivamente
odontológicas, as filantrópicas e as autogestões.
As empresas de grande porte também terão que oferecer
atendimento telefônico 24 horas nos sete dias da semana. As de médio e pequeno
porte, as exclusivamente odontológicas e as filantrópicas deverão ter canal
telefônico para atendimento em horário comercial durante dias úteis.
Além disso, as operadoras, quando demandadas, deverão
prestar imediatamente informações e orientações sobre o procedimento ou serviço
assistencial solicitado pelo beneficiário, esclarecendo se há cobertura
prevista no rol da ANS ou no contrato.
A resolução exige ainda que, sempre que houver solicitação
de procedimento ou serviço, independentemente do canal pelo qual seja feita,
deverá ser fornecido número de protocolo no início do atendimento ou logo que o
atendente identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial.
Nos casos em que não for possível fornecer resposta imediata à solicitação, as
operadoras terão prazo de até cinco dias úteis para responder diretamente aos
beneficiários. Se a resposta apresentada negar a realização de procedimentos ou
serviços, devem ser informados detalhadamente o motivo e o dispositivo legal
que o justifique.
Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade ou de
atendimento em regime de internação eletiva, o prazo para resposta das
operadoras é de até dez dias úteis. Para procedimentos de urgência e
emergência, a resposta deve ser imediata.
O consumidor também poderá pedir o envio das informações por
escrito em até 24 horas e requerer a reanálise da solicitação, que será
avaliada pela ouvidoria da empresa. “Se a empresa dificultar ou tentar impedir
essa reanálise, será configurada infração por não observância às regras sobre
atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura assistencial”,
informou a ANS.
Arquivamento
O texto prevê ainda que as operadoras arquivem, por 90 dias,
e disponibilizem, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento ao
beneficiário. O beneficiário poderá requerer que as informações prestadas sejam
encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24
horas. Caso solicitem, também poderão ter acesso aos registros de seus
atendimentos em até 72 horas a contar da realização do pedido.
“Em caso de descumprimento das regras previstas na resolução
normativa, a operadora está sujeita a multa de R$ 30 mil. Caso a infração venha
a se configurar em negativa de cobertura, a operadora também estará sujeita a
multa de R$ 80 mil. O valor da multa para negativa de cobertura de urgência e
emergência é de R$ 250 mil”, informou a ANS.
Operadoras
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde),
entidade representante de empresas de planos de saúde, informou, logo após o
anúncio das novas regras, que suas associadas defendem o cumprimento integral
da nova regulamentação e que ainda irá avaliar os impactos que elas trarão.
Em nota publicada em janeiro deste ano, a FenaSaúde afirmou
que “o setor de saúde suplementar vem ampliando seus esforços para aumentar a
qualidade na prestação de serviços”.
Fonte: Agência Brasil
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